Kesehatan Contoh Laporan Keperawatan

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN POST PARTUM NORMAL

 DI RUANG AN-NISA RSU SEGER WARAS YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:

Arvin Alvaro R

0101020001

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘BUDIMAN’

YOGYAKARTA

2011

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa        : Arvin Alvaro R

NIM                            : 0101020001

Tanggal Pengkajian     : 12 Juni 2011

Ruangan / RS              : An-nisa/ RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Data Umum Klien

1. Initial Klien                 : Ny.E                          Initial Suami                : Tn. P             
2. Usia                             : 35 Tahun                   Usia                             : 34 Tahun
3. Status Perkawinan      : Menikah                    Status Perkawinan      : Menikah
4. Pekerjaan                     : PNS                           Pekerjaan                     : Swasta
5. Pendidikan Terahir      : SI                              Pendidikan Terahir      : SI

Riwayat masuk rumah sakit

Klien datang tanggal 11 juni pukul 04.00 WIB mengatakan sudah terasa kenceng-kenceng sejak malam dan sudah keluar lendir sejak pukul 03.00 WIB

Keluhan sekarang

Klien mengatakan setelah melahirkan merasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah vagina dan perineum, klien juga mengatakan masih bingung karena baru pertama kali melahirkan, klien mengatakan belum tahu cara merawat luka jahitan

Riwayat Kehamilan Ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilan dilakukan setiap bulan pada bidan swasta dan dokter poli.
2. Masalah/Keluhan Kehamilan: klien mengatakan selama hamil tidak ada masalah hanya mengalami mual muntah biasa pada awal kehamilan

Riwayat Persalinan Ini

1. Jenis Persalinan                       : partus spontan
2. Tgl/Jam                                    : 12 juni 2011/ 21.00 WIB
3. Jenis Kelamin Bayi                 : 1) JK :  P       BB : 3500 gram          PB : 49 cc
4. Masalah Dalam Persalinan      : Keluar lendir

Riwayat Persalinan Yang Lalu

No	Tahun	Tipe Persalinan	Penolong	JK	BB Lahir	Keadaan Bayi	Masalah
1.	2000	Curet	Dokter	-	-	Mati	-
2.	Hamil ini

Pengalaman Menyusui            : belum pernah menyusui                     Berapa lama    : -

Riwayat Ginekologi

1. Riwayat Menstruasi    Menarche : 13 tahun, siklus : 35 hari, Lama : 7 hari,  Keluhan : nyeri haid saat menstruasi hari pertama
2. Riwayat KB                : Klien mengatakan belum pernah mengikuti program KB
3. Penyakit Ginekologi   : tidak ada riwayat kanker, tumor, kista, mioma maupun gangguan menstruasi

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik                      : G₂P₁A₁          Hari Nifas ke   : 0

Bayi Rawat Gabung               : ya

Keadaan Umum                      : Compos Mentis

BB/TB                                     : BB sekarang : 56 kg, BB sebelum hamil : 44 kg, TB : 152 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah                        : 120/70 mmHg           Nadi    : 80x/Menit

Suhu                                        : 36,3⁰ C                      RR       : 22x/Menit

Kepala Leher

No.	Kepala leher	Hasil
1.	Kepala	Bentuk kepala bulat, tidak terdapat luka atau benjolan, rambut warna hitam, rambut lurus, pertumbuhan rambut merata, kulit kepala bersih
2.	Mata	Fungsi penglihatan: tidak memakai alat bantu penglihatan, konjungtiva tidak anemis/ berwarna merah muda, sklera tidak ikterik, tidak terdapat secret pada mata, mata simetris antara kiri dan kanan, lapang pandang normal
3.	Hidung	Tidak teraba massa, mukosa lembab, tidak ada polip, tidak ada deformitas, bersih
4.	Mulut	Bibir merah dan lembab, tidak ada sianosis, gigi lengkap, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan gigi palsu.
5.	Telinga	Klien mampu mendengar suara dengan jelas, tidak ada sekret, letak telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, warna kulit telinga sama dengan warna sekitarnya
6.	Leher	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada peningkatan JVP
7.	Masalah khusus	Tidak ada

Dada

1. Jantung dan paru         : denyut nadi normal : 80x/mnt, irama teratur. Paru tidak ada suara tambahan
2. Payudara                     : simetris, tidak ada pembengkakan
3. Aerola mammae          : hitam, bersih
4. Putting Susu                : Menonjol dan bersih, ASI baru keluar sedikit-sedikit
5. Pengeluaran Asi                      : Belum lancar
6. Masalah Khusus                      : -

Abdomen

1. TFU                             : 2 jari dibawah pusar              Kontraksi        : keras
2. Kandung kemih                      : kosong
3. Bising Usus                 : (+), peristaltik usus normal
4. Masalah khusus                       : -

Perineum dan Genital

1.            Vagina        : Integritas kulit baik, tidak edema dan tidak ada memar

2.            Perineum     : terdapat hecting,                   Tanda REEDA : tidak ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah, Kerekatan jahitan : kuat pada area perineum, klien mengatakan masih nyeri.

3.            Kebersihan  : Bersih

4.            Lokia          : jenis/warna : Rubra   Jumlah            : 50 cc              Bau      : Anyir

5.            Hemorrhoid            : Tidak ada tanda atau riwayat hemoroid.

6.            Masalah Khusus     : nyeri pada daerah perineum, skala 5, klien terlihat meringis ketika bergerak dan di bersihkan.

Ekstrimitas

1. Ekstrimitas atas                       : Tidak edema, pergerakan aktif
2. Ekstrimitas bawah       : tidak ada edema, tidak varises
3. Tanda human              : -
4. Masalah khusus                       : tidak ada

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Eliminasi

1. Urin setelah melahirkan          : frekuensi 3x/ hari, warna : kuning jernih khas urin
2. BAB                            :  frekuensi 1 hari sekali, konsistensi : lembek kuning kecoklatan khas feses
3. Masalah Khusus          : -

Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola Tidur                               : Kebiasaan tidur  malam.       Lama   : ±8Jam
2. Pola Tidur Saat Ini                  : Malam tidur 7 jam, siang tidur 1 jam                       
3. Keluhan ketidaknyamanan     : ya      lokasi   : tidak nyaman pada daerah perineum dan vagina masih terasa sakit
4. Masalah Khusus                      : nyeri pada daerah vagina, klien mengatakan skala nyeri 5, klien terlihat menyeringai kesakitan ketika mau duduk dan jalan.

Mobilisasi dan latihan

1. Kemampuan mobilisasi           : klien sudah mampu untuk berjalan
2. Keterbatasan mobilisasi          : tidak
3. Latihan yang diberikan           : latihan jalan
4. Masalah khusus                       : -

Nutrisi dan Cairan

1. Kebiasaan makan                    : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, lauk pauk, sayur nafsu makan sedang, pantangan tidak ada
2. Asupan cairan                         : Jumlah perhari 6 gelas/hari, jenis air putih,
3. Masalah khusus                       : -

Keadaan mental

1. Adaptasi psikologis                 : Klien mengatakan bahagia anak sudah lahir dengan selamat, dan ini merupakan anak pertamanya setelah dulu mempunyai riwayat keguguran tetapi masih bingung karena baru pertama kali melahirkan.
2. Kehamilan yang direncanakan            : ya
3. Masalah khusus                                   : -

Kemampuan menyusui                        : Klien sudah mulai menyusui bayinya meskipun ASI baru keluar sedikit klien dengan telaten menyusui.

Obat yang diminum saat nifas ini       : -    Amoxicillin 3x1 (500mg)

-          Asam mefenamat 3x1 (500mg)

Hasil Pemeriksaan Penunjang             : pemeriksaan darah tanggal 11-06-2011

Jenis	Hasil	Nilai normal	Satuan
HB Al (leukosit) Eosinofil Stab Basofil Segmen Limfosit Monosit Hematokrit At (trombosit) Antal eritrosit GDS Golongan darah	12,4 14,1 0 0 0 82 13 5 37 213 3,10 94 O	11-17 4-11 0-3 2-6 0-1 40-70 20-40 2-6 32-52 150-450 3,5-5,5 80-120	% Rb/mk % % % % % % % Rb/mk Jt/mk Mg/dl

v  ANALISA DATA

No	Data focus	Etiologi	Masalah
1.	DS : -          Klien mengatakan vagina masih terasa sakit terutama pada luka jahitan -          Klien mengatakan mules-mules -          Klien mengatakan skala nyeri : 5 DO : -          Kontraksi uterus baik -          Perut teraba keras -          Klien tampak menahan nyeri -          Terdapat laserasi pada tibia -          Karakteristik nyeri: P : episiotomi pada perinium Q : nyeri seperti di sayat dan ditusuk-tususk R : daerah vagina S : skala nyeri 5  T : nyeri tidak terus menerus	Agen injuri fisik	Nyeri akut
2.	DS : -          Klien mengatakan masih takut untuk membersihkan perineum dan vaginanya karena masih terasa nyeri -          Klien mengatakan belum tahu cara merawat luka hecting DO : -          Terdapat luka hecting pada perinium -          Tanda REEDA (-) -          TD          : 110/70 -          N            : 84x/mnt -          S             : 36,20 C -          R : 24x/mnt	Tindakan hecting	Resiko infeksi
3.	DS : -          Klien mengatakan belum tahu perubahan fisiologis post melahirkan karena baru pertama kali melahirkan -          Klien mengatakan belum tahu cara membersihkan perinial dan merawat luka hecting -          Klien mengatakan masih bingung mau KB ap setelah melahirkan nanti karena belum pernah KB DO : -	Kurangnya sumber informasi	Kurang pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1.	Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis	Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang/hilang dengan indikator : ·         Klien nampak rileks ·         Nyeri berkurang/hilang ·         skala 1-2	·    Monitor vital sign ·    Kaji nyeri yang dirasakan klien dengan cara komprenshif ·    Kaji skala nyeri yang dirasakan klien ·    Anjurkan klien untuk posisi yang nyaman untuk klien ·    Ajarkan klien untuk ternik relaksasi ·    Kolabirasikan dengan dokter obat analgetik	·    Mengetahui tingkat, skala nyeri ·    Dengan posisi yang nyaman, klien akan merasa nyaman dan nyeri akan berkurang ·    Dengan menggunakan teknik relaksasi akan mengurangi sensasi nyeri yang dirasakan ·    Analgetik akan mengurangi rasa nyeri
2.	Resiko infeksi b.d luka hecting	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 3x24 jam  resiko infeksi terkontrol dengan indikator Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor) Vital sign dalam batas normal TD : 120/80, N : 60-100, S: 36,5-37,5 Penyatuan jaringan kulit dan membran mukosa ·         Penyembuhan luka	ü  Observasi tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan adanya fungsiolaesa ü  Kaji temperatur klien ü  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ü  Pastikan tehnik perawatan luka secara tepat (steril) ü  Ajarkan klien untuk membersihkan dan merawat luka jahitan ü  Kolaborasi untuk pemberian antibiotik	ü  Mengetahui tingkat resiko infeksi ü  Suhu yang meningkat merupakan salah satu tanda terjadinya infeksi ü  Mencegah terjadinya infeksi nosokomial ü  Untuk mencegah adanya infeksi ü  Klien mampu mencegah infeksi secara mandiri
3.	Defisit pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi post partum	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 pasien menunjukan pengetahuan tentang proses post partum dengan indikator : ·         Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisidan prognosis ·         Pasien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan	·         Kaji tingkat pengetahuan klien ·         Jelaskan fisiologis post partum, tanda dan gejala serta tanda bahaya post partum ·         Jelaskan dan ajarkan cara merawat perinium ·         Berikan konseling KB ·         Beri kesempatan klien untuk bertanya ·         Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi	·         Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien ·         Agar klien mendapat informasi mengenai kondisinya ·         Agar klien mampu dan mandiri dalam merawat perineum ·         Agar klien mendapat informasi yang tepat